Le pouvoir pédo-psychiatrique : une approche ethnographique

L’hôpital psychiatrique est une institution qui bien souvent fait peur au profane. Parce qu’il incarne la folie, il nourrit nombre de fantasmes. C’est aussi une institution qui, peut-être encore plus que la prison, représente l’enfermement et la dépossession de soi-même. Un jeune homme, ancien délinquant, habitant dans une cité d’habitat social, confiait dans le cadre d’une enquête à la fin des années 2000 : « Les flics, le pire qu’ils puissent nous faire, c’est nous mettre en psychiatrie. La prison, c’est rien à côté. J’ai vu des types sortir de psychiatrie, c’étaient des légumes… ». Que ce soit dans le discours ordinaire ou dans le monde intellectuel, parler de la psychiatrie, c’est aussi évoquer le pouvoir psychiatrique et ses excès potentiels.

Le pouvoir « psy » : des dénonciations des années 1970 aux analyses contemporaines

Au cours des années soixante et soixante-dix, dans un mouvement plus général de dénonciation du contrôle social exercé par les institutions – y compris parmi les professionnels de la psychiatrie comme en témoigne le mouvement de l’antipsychiatrie – l’attention s’est portée sur le pouvoir exercé par les professionnels sur les patients : le psychiatre est alors considéré comme un auxiliaire de la domination étatique. Il sert au maintien de l’ordre social. Et son pouvoir repose sur un savoir qui s’est imposé comme légitime à partir du XIXe siècle.

Les fous, Jean Béraud (1885)

Les Fous, Jean Béraud, typogravure (1885) 

Les œuvres d’Erving Goffman, de Robert Castel, de Michel Foucault ont pu être lues à l’époque dans cette perspective. C’est aussi l’expansion du mandat des disciplines « psy » et la diffusion des savoirs associés dans l’ensemble de la société qui sont mises en cause à travers les analyses en terme de « psychologisation/médicalisation/psychiatrisation » du social, cette expansion étant jugée en partie responsable d’une dépolitisation des rapports sociaux1 .

San Clemente, Raymond Depardon, 1982.

Cependant, dès les années 1970 dans le monde anglo-saxon, la sociologie des professions et l’anthropologie de la santé ont conduit à des analyses moins généralisantes du pouvoir médical. L’ordre médical y apparaît comme un « ordre négocié », à la fois au sein des équipes médicales composées de professions aux statuts divers et avec les patients. Des dimensions de l’oeuvre de Foucault alors peu mobilisées en France y ont aussi connu une postérité plus immédiate : ce sont non seulement ses réflexions sur la manière dont les institutions nous assujettissent qui sont poursuivies, mais aussi celles qui indiquent qu’elles nous « subjectivent », contribuent à faire de nous un certain type de sujets.

Michel Foucault is watching you

Portrait urbain de Michel Foucault.

Dans Governing the Soul. The Shaping of the Private Self, paru en 1989, Nikolas Rose poursuit ce second chantier ouvert par Foucault2 . Il défend l’idée que les disciplines “psy” jouent un rôle central dans la fabrication de « sujets gouvernables », sur la base d’une autorité qui soit compatible avec les principes du libéralisme et de la démocratie. Pour ce faire, il s’intéresse à des techniques d’intervention (« human technologies ») développées au XXe siècle dans différents champs : le gouvernement (« government ») des forces militaires et des civils en temps de guerre, la régulation des entreprises, les modes d’intervention autour de la petite enfance…  Le pouvoir « psy » ici n’est pas conçu comme une simple domination hiérarchique qui écraserait des subjectivités ; la « subjectivité », d’ailleurs, n’existe pas en dehors des techniques de gouvernement qui lui donnent forme. Selon Nikolas Rose, ce pouvoir permet aux individus de supporter le poids de leur liberté, dans une société qui, du fait des valeurs sur lesquelles elle repose (autonomie et réalisation de soi), nous oblige à être libres dans ce sens-là3 . L’approche critique adoptée par Nikolas Rose se distingue donc de celle qui est portée par les théories du contrôle social.

À partir d’une longue enquête ethnographique menée à la même époque dans une unité psychiatrique d’urgence aux Etats-Unis, Lorna Rhodes s’inscrit encore plus explicitement dans le prolongement d’une réflexion foucaldienne revisitée. Le pouvoir ne se cantonne pas à quelques individus ou à quelques groupes, il n’est pas uniquement vertical (de l’Etat sur les professionnels, des médecins sur les patients) : il est « fluide », « diffus », « opérant dans un réseau de relations enchevêtrées ». Lorna Rhodes écrit dans son introduction à l’ouvrage issu de cette enquête, Emptying Beds, paru en 1991 : « Le personnel médical ne recourait pas à un seul type de pouvoir. Il n'utilisait pas non plus ses pouvoirs dans un sens univoque 4  ». Elle note également que le savoir sur lequel ce pouvoir repose est un savoir « bricolé », qui mêle différentes théories a priori concurrentes dans le champ intellectuel, mobilisées tour à tour selon l’utilité qu’elles peuvent revêtir en pratique : « à tout moment, et parfois de manière concomitante, un membre du personnel peut s'avérer être un partisan des neurosciences, un freudien ou un représentant de l'antipsychiatrie tel Laing 5 ». Ce qui lie les professionnels de l’équipe étudiée, c’est la nécessité d’agir face aux contradictions et aux dilemmes qui font leur quotidien (il faut soigner des patients « en crise » dont personne ne veut, les traiter le mieux possible, respecter leurs droits, et aussi rapidement « vider les lits »). Les professionnels ne sont pas dupes de ces contradictions, et se montrent ouverts à la présence de l’ethnographe, attendant d’elle qu’elle recompose le puzzle dans lequel ils évoluent : « Vous êtes l'auditeur. Les gens vous utilisent comme un pont pour se sentir connectés les uns aux autres... Nous avons tous quelque chose à vous dire, et chacune de ces paroles est une pièce du puzzle6 ».

Depuis les années 2000, ces problématiques ont été réinvesties par la recherche française, et les enquêtes ethnographiques sur l’institution psychiatrique se sont multipliées, s’inscrivant notamment dans un essor tardif de la sociologie hexagonale en ce domaine6 . La prise de distance avec les théories du contrôle social tient pour partie aux transformations de l’institution psychiatrique du fait du processus de désaliénisation, de la mise en place du secteur (le rapprochement des lieux de soin du domicile, autour des centres médicaux psychologiques) et de la formalisation croissante des droits des patients. Sans nier la domination médicale, les recherches menées portent attention à la réflexivité des professionnels. Tout en mettant en évidence ce que les interventions recouvrent de contrainte, elles s’intéressent également à la manière dont le soin vise à accroître l’autonomie des patients (c'est-à-dire leur capacité à vivre seuls en dehors de l’hôpital), et interrogent les formes de régulation qui encadrent les pratiques professionnelles.

Gaston Duf, Rinôcêrôse, 1950

Gaston Duf, Rinôcêrôse, 1950, crayon de couleur sur papier 50 x 68 cm, Collection de l'Art Brut, Lausanne.

Le traitement des troubles du comportement adolescents : une psychiatrisation abusive ?

Dans la lignée de ces différents travaux, ma propre trajectoire de recherche m’a amenée à considérer le pouvoir psychiatrique comme une co-construction, à la fois au sein des équipes et avec les patients et/ou leurs familles. M’intéressant à la prise en charge psychiatrique des « troubles du comportement » en milieu populaire, j’étais pourtant davantage portée, dans un premier temps, à souligner les travers de ce qui pouvait s’apparenter à une médicalisation excessive de problématiques sociales. Certains comportements adolescents valorisés dans la culture de rue (rester sur ses gardes, défendre son honneur, refuser les situations publiques de subordination) me semblaient arbitrairement pathologisés. Ce que les institutions considéraient comme « anormal » pouvait en effet être « normal » dans la culture de rue.  Une jeune fille racontait par exemple qu’elle ne comprenait pas pourquoi éducateurs et « psy » lui faisaient parler de sa petite enfance et de la séparation de ses parents pour donner sens à sa violence, alors que celle-ci avait été pour elle le moyen de se faire respecter dans son quartier : arrivée d’un village voisin, d’abord traitée de « bouffonne », sans père ni frère pour la défendre et la préserver des coups d’autres adolescents, elle avait dû apprendre à « être agresseur plutôt que victime ». Les causes de sa violence, de son point de vue, n’étaient pas tant psychologiques que sociales. Son propos allait ainsi dans le sens des analyses pointant une psychologisation excessive de la déviance juvénile7 .

Une enquête menée à la fin des années 2000 dans une unité psychiatrique située dans un secteur défavorisé de la région parisienne, spécialisée dans le traitement des « troubles du comportement » à l’adolescence – essentiellement ici des jeunes des classes populaires précarisées –, m’a conduite à complexifier mon analyse8 . D’une part parce que la catégorie des « troubles du comportement » renvoie à des profils psychopathologiques variés, plus ou moins invalidants en ce qui concerne les relations avec les autres et les possibilités d’insertion sociale. Dans certains cas, les jeunes hospitalisés ne semblent pas très différents de jeunes que l’on peut rencontrer dans les foyers socio-éducatifs alors que dans d’autres, il est difficile d’entrer en relation et de tenir une discussion suivie. Mais surtout, s’il est difficile d’analyser les interventions en ce domaine dans le registre d’une psychiatrisation excessive, c’est que les équipes soignantes elles-mêmes, psychiatres en première ligne, dénoncent la potentielle instrumentalisation de la psychiatrie par les services éducatifs et socio-judiciaires. À un directeur de foyer éducatif qui demandait l’hospitalisation d’une adolescente « difficile », arguant du fait qu’il lui fallait « un lieu où elle puisse déprimer », le psychiatre responsable de l’unité rétorquait ainsi : « Pourquoi pensez-vous qu’on va faire ça mieux que vous ? » Dans un autre contexte, une psychiatre lançait : « C’est pas à nous d’empêcher les jeunes de brûler des voitures, ce n’est pas notre rôle, c’est à la police de faire ça ».

« Travailler l’alliance »

L’observation des pratiques professionnelles, qu’il s’agisse de réunions, d’entretiens avec les familles et les patients, d’interactions informelles, tout comme l’attention portée au lexique « indigène » (les mots utilisés par les soignants au quotidien) indiquent en outre l’importance de ce qu’ils appellent le « travail de l’alliance ». Le pouvoir psychiatrique contemporain a pour particularité de devoir se justifier ; visant à accroître l’autonomie des patients pour faciliter leur insertion, il cherche à les constituer comme des partenaires de la prise en charge, ce qui suppose de parvenir à les convaincre du bien-fondé des décisions prises et si possible de les y associer. Le sentiment de faire « du bon travail » repose en grande partie sur une évaluation positive de cette « alliance » avec les patients et leurs familles.

C’est ce qui peut conduire l’équipe à repousser la décision d’une hospitalisation, lorsque la famille est perçue comme « ambivalente ». Dans le cas d’une toute jeune fille rencontrée pour la première fois en pédiatrie après une tentative de suicide par ingestion d’eau de javel, suite à des conflits familiaux – elle n’a alors que 12 ans et demi –, la possibilité d’un suivi psychiatrique en hôpital de jour sera évoquée avec la mère de longs mois durant sans aboutir dans un premier temps malgré la dégradation de la situation (troubles du comportement, déscolarisation, « mises en danger », actes délinquants). L’adolescente vit avec sa mère, agent de service hospitaliser, et avec un frère et une sœur plus âgés. Ses parents se sont séparés lorsqu'elle avait un an. Pendant un an, l’équipe n’a plus de nouvelles de la jeune fille, avant qu’elle soit de nouveau hospitalisée en pédiatrie après une tentative de suicide médicamenteuse. Elle a alors 14 ans. Entre temps, elle a été placée dans une famille d’accueil par le juge, dont elle a fugué. Le tableau clinique s’aggrave du point de vue de la psychiatre qui la voit aux urgences ; elle ajoute dans le dossier aux constats précédents « quasi prostitution ».

La mère accepte cette fois que sa fille soit hospitalisée en psychiatrie pour une évaluation de son état, mais exprime très vite ses réticences, notamment vis-à-vis du traitement médicamenteux auquel elle est soumise. Dans l’équipe, quelqu’un émet l’idée d’interpeller le juge afin qu’il signe une OPP (ordonnance de placement provisoire à l’hôpital) au cas où la mère déciderait d’une sortie contre avis médical. Le responsable de l’unité refuse de l’envisager avant d’avoir discuté avec la mère, estimant qu’il y a là « une question d’éthique », et que « l’alliance » étant « fragile », il ne faut pas la « casser ». Par ailleurs, comme la jeune fille est hostile à l’idée d’un placement éducatif en aval de l’hospitalisation, l’une des psychiatres préconise une solution médiane :

C’est absurde de forcer un gamin à aller ailleurs, il va fuguer. Mais il faut étayer et réintroduire le père, pour qu’il y ait un tiers entre la mère et la fille. Il faut travailler la séparation entre la mère et la fille, mais sans brusquer. 

La « bonne façon de faire », telle qu’elle se lit à travers les différents épisodes de ce suivi, se structure ainsi à la fois autour d’enjeux éthiques et de critères d’efficacité thérapeutique. Il s’agit pour les psychiatres et de ne pas outrepasser leur fonction et de ne pas oblitérer le travail ultérieur. Ce souci – qui revient à se méfier des abus du pouvoir psychiatrique – tient sans doute aux caractéristiques de l’unité étudiée, très imprégnée des valeurs qui sous-tendent la psychiatrie institutionnelle. Nourrie de psychanalyse, à l’origine de la politique du secteur dans les années soixante et soixante-dix, cette conception de la psychiatrie, tout en reconnaissant une vertu possible à l’hospitalisation, s’est construite contre l’asile jugé responsable de la chronicisation des patients9 .

The la Borde clinic, Loir-et-Cher

La clinique de la Borde, fondée en 1953 par Jean Oury, fer de lance en France de la psychiatrie institutionnelle. 

La clinique de la Borde, vue en 1995 par Nicolas Philibert dans son film, La Moindre des choses.

Au-delà des particularités de l’unité étudiée, cette conception du « bon travail » s’inscrit cependant dans un mouvement plus général des transformations de l’État social, qui pour des raisons à la fois morales et économiques, invite ses agents à « travailler avec » et non plus « sur » les publics10 . Dans cette perspective, la parole occupe une place importante dans les prises en charge. Et le travail thérapeutique repose non seulement sur la contention – enfermement, traitement médicamenteux – mais aussi sur une « pédagogie de la réflexivité ». Que ce soit lors d’interactions informelles avec les soignants de première ligne (infirmiers, éducateurs, aide-soignants, agents de service hospitaliers) dans le quotidien de l’unité, ou lors d’entretiens avec les professionnels qui les reçoivent dans un cadre formel (psychiatres, psychologues, assistantes sociales), les adolescents sont amenés à commenter après-coup certains propos ou certains actes. La verbalisation des affects est encouragée, ce qui passe dans un premier temps par la désignation des émotions supposées par les soignants : « je lui ai verbalisé sa déception », « je lui ai dit qu’il avait le droit d’être en colère, mais pas de tout casser », peut-on lire dans le cahier de transmissions. Les adolescents apprennent progressivement un certain type de rapport à soi, les entretiens formels venant symboliser l’espace de l’intime : tout ne peut se dire n’importe où et n’importe quand (« ça, tu le diras en entretien », rappellent parfois les professionnels lors de réunions collectives « soignants-soignés », face à des propos qu’ils estiment « personnels »).

Graffiti, Tabacalera, Madrid

Graffiti, Tabacalera à Madrid.

Division morale du travail et division sociale du travail

Face aux récriminations des patients quant au fonctionnement général de l’unité ou quant aux heurts avec certains professionnels, les soignants sont amenés à se justifier. Ils peuvent reconnaître la légitimité des revendications : « on n’a pas toujours raison », dit une aide-soignante, « on peut se tromper » ; « je fais comme tout le monde, face à une insulte, je mets en chambre », confie une éducatrice, « mais c’est peut-être pas la seule solution ». Il arrive cependant que les soignants de première ligne, confrontés aux adolescents dans l’unité fermée, au quotidien, dénoncent le «laxisme » des psychologues et des psychiatres qui eux ne les reçoivent que dans un cadre formalisé : les soignants « du deuxième étage » (unité fermée d’hospitalisation), dans une proximité physique avec les patients, s’opposent régulièrement à « ceux du premier étage » (où se situent uniquement les bureaux : des « psy », de la pédiatre, de la cadre, des secrétaires et de l’assistante sociale).

Une aide-soignante victime d’une agression physique explique ainsi :

Quand un jeune t’attaque, on [les psychiatres et les psychologues] te dit que ce n’est pas toi la personne attaquée, que c’est l’institution qu’il attaque. Mais en attendant ton corps fait partie de toi quand même ! La peau, les cheveux, l’émotion, tu ne peux pas les mettre de côté en disant qu’il ne faut pas faire attention parce que c’est le cadre et l’institution. (…) Souvent, ce qui est reproché aux médecins, c’est le manque de reprise sur des actes qu’ont causé des jeunes. Ou alors nous devrions avoir une explication pour que nous comprenions. J’ai l’impression, des fois, que les psychiatres ne veulent pas avoir un rôle de méchant dans le travail qu’ils font avec les jeunes, ils ne peuvent pas se permettre certaines choses. La répression manque un peu. Je pense que c’est nécessaire des fois de poser des sanctions. La maladie n’exclut pas la sanction. Cela permettrait aux soignants de se sentir plus soutenus. 

Les propos ciblent ici une psychiatre très imprégnée de psychanalyse, très vigilante au bon traitement des adolescents, qui incite toujours les professionnels à s’interroger sur leur rôle dans le déclenchement des incidents. La division morale du travail (ce que chacun considère comme étant un « bon traitement ») est ainsi liée à la division sociale du travail (les tâches que chacun exerce selon sa place dans la hiérarchie hospitalière). Le psychiatre responsable de l’unité est donc amené à prendre ses décisions, in fine, en arbitrant entre ce qu’il pense devoir aux patients et les doléances des soignants de première ligne, la stabilité de son équipe (versus le turn over et l’absentéisme) étant aussi une condition essentielle d’un bon traitement.

Paul Klee, Manie de la persécution du Pierrot, 1924.

Manie de la persécution du Pierrot, Paul Klee, 1924, Centre Pompidou.

La transmission d’un « pouvoir dire »

Tout au long des neuf mois d’enquête dans l’unité dont il est question (en moyenne trois jours par semaine), j’ai tenu un journal de terrain quotidien, comme il est d’usage en ethnographie. La relecture de ce journal m’a amenée à tenter de comprendre ce que recouvraient pour les soignants des expressions récurrentes comme « travailler l’alliance », « travailler les relations familiales », « travailler avec la fugue », « travailler l’aval »… C’est aussi cette relecture qui m’a fait prendre conscience d’un critère essentiel de l’évaluation du bon travail : les psychologues et les psychiatres sont satisfaits du travail accompli lorsqu’un adolescent « a pu dire » quelque chose qu’ils estiment important, parce que c’est la première fois qu’il en fait part ou parce qu’il l’exprime avec une émotion qui ne leur semble pas feinte.

Daniel, hospitalisé à l’âge de 12 ans en raison d’un risque suicidaire, par ailleurs orienté en ITEP (institut thérapeutique éducatif et pédagogique) en raison de ses troubles du comportement, de son agitation et de ses difficultés de concentration, est un garçon d’origine congolaise qui a été placé tout bébé chez une assistante maternelle par les services de l’aide sociale à l’enfance. Sa mère, mineure et sans papiers, n’avait pas obtenu de place dans un foyer mère-enfant. Longtemps confrontée à la précarité, elle n’est pas parvenue à maintenir des liens réguliers avec son enfant. À l’âge de 6 ans, Daniel est placé en foyer car son assistante maternelle, victime d’un accident vasculaire-cérébral, ne peut continuer à s’en occuper. La mère, qui entre temps a eu d’autres enfants et dont la situation s’est stabilisée, est jugée ambivalente envers son fils qui manifeste déjà des troubles, et les services sociaux décident de maintenir le placement. La relation entre la mère et les services sociaux continuera de se dégrader et au moment de l’hospitalisation, le garçon n’a pas vu sa mère depuis trois ans. L’un des enjeux de l’hospitalisation est de renouer ce lien. En amont des retrouvailles, le garçon exprime sa joie et son appréhension mêlées (« je suis content » / « j’ai peur ») ; quelques heures après, il confie à la psychologue qui le suit que sa mère était « émue ». Décrivant l’évolution de la prise en charge au reste de l’équipe, la psychologue commente : « Je suis contente qu’il ait pu dire ça, qu’il ait pu utiliser ces mots-là ». La transmission d’un « pouvoir dire » aux patients fait partie intégrante du pouvoir psychiatrique dans sa forme contemporaine.

Fatima, chronique d’une reconstruction

Le parcours de Fatima, née en 1984 en région parisienne, est emblématique du double processus d’assujettissement et de subjectivation – de construction de soi – dans les prises en charge, et de la manière dont les interventions peuvent prendre sens pour les patients. Quand je l’ai rencontrée, en 2001, elle n’avait pas encore 17 ans11 . Elle était stagiaire dans un dispositif d’insertion de la Protection Judiciaire de la Jeunesse qui préparait au BAFA (brevet d’aptitude aux fonctions d’animateur). L’année précédente, elle avait été hospitalisée pendant six mois dans un service psychiatrique pour adolescents, après huit mois de fugue consécutifs à de violents conflits familiaux. Originaires du Maroc, soucieux de respectabilité, ses parents avaient été dépassés par les revendications et les agissements de leur plus jeune fille, qui s’était laissée « engrener » dans la délinquance contrairement à leurs autres enfants. A leur rigidité, elle avait répondu par toujours plus de déviance et les relations avaient dégénéré : après une garde à vue pour racket, elle avait été battue par son père et ses frères, puis ligotée toute une nuit dans leur cave avant d’être libérée par sa belle-sœur.

Extrait du film Fatima d'Isabelle Coutant, dessins Damien Roudeau, graphisme Guillaume Lavezzari
Extrait du film Fatima d'Isabelle Coutant, dessins Damien Roudeau, graphisme Guillaume Lavezzari

Extrait du dossier Fatima, chronique d'une reconstruction, projet d'Isabelle Coutant et de Marie Maffre ; dessins Damien Roudeau ; graphisme Guillaume Lavezzari.

Lors de notre premier entretien, Fatima a longuement parlé de « [son] » psychiatre, en des termes élogieux. Au début de l’hospitalisation, elle avait pourtant refusé toute relation, lui opposant son mutisme. Et puis il avait réussi à la convaincre de raconter son histoire par écrit, avec l’aide d’une infirmière. Progressivement, il avait su désamorcer ses réticences, et il était parvenu, au fur et à mesure des entretiens familiaux, à retisser les liens entre Fatima et ses parents, prélude à son retour chez eux. Fatima expliquait a posteriori qu’elle s’était « perdue »  et que le psychiatre l’avait aidée à retrouver « [son] moi d’avant » : l’hospitalisation avait mis fin à un « engrenage » qui était pour elle sans issue, et l’avait aidée à se dégager des relations nouées dans la « rue ». Elle estimait qu’elle n’y serait pas parvenue sans soutien, parce qu’elle s’était attachée à celles et ceux qui l’avaient recueillie pendant ses longs mois de galère et qu’elle ne parvenait plus à « [se] penser sans eux ». Elle soulignait le rôle que son psychiatre avait joué pour rétablir un pont entre elle et les siens, amenant chacun à tenter d’appréhender le point de vue de l’autre.

Fatima, Isabelle Coutant, dessins Damien Roudeau, graphisme Guillaume Lavezzari
Fatima, Isabelle Coutant, dessins Damien Roudeau, graphisme Guillaume Lavezzari

Extrait du dossier Fatima, chronique d'une reconstruction, projet d'Isabelle Coutant et de Marie Maffre ; dessins Damien Roudeau ; graphisme Guillaume Lavezzari.

Si le discours de Fatima témoigne de l’intériorisation du discours psychiatrique, il est aussi la marque d’un « travail de soi12 » – ou self-cultivation14  – qui se poursuivra au fil des années. Elle n’aura plus jamais affaire à l’institution psychiatrique mais saura, dans des moments critiques, solliciter à nouveau un entretien : une première fois, à l’âge de 21 ans, alors jeune mère dans un foyer mère-enfant, elle sollicitera le psychiatre de l’hôpital suite à un violent conflit avec le père de son enfant. L’équipe du foyer l’avait menacée d’expulsion et alertée sur les conséquences de cette relation jugée toxique pour son enfant. Le psychiatre saura alors la rassurer sur sa capacité à faire face à la situation, et cela lui sera d’un grand secours. Des années plus tard, socialement et professionnellement insérée – comme vendeuse dans une boutique de puériculture –, mais profondément déstabilisée par le décès accidentel de sa sœur, elle ira d’elle-même prendre rendez-vous au CMP pour consulter un psychologue pendant quelques temps. A l’âge de 30 ans, désormais mariée avec un cadre commercial de 15 ans son aîné, elle envisagera de revenir sur tout ce parcours dans le cadre d’un projet de film documentaire. « Quand on parle de ses délits de jeunesse, ça prouve qu’on a avancé et qu’on continue à avancer », confiera-t-elle alors. Elle désirera, dans ce cadre, retourner à l’hôpital pour consulter son dossier médical : rouvrir le livre pour mieux tourner la page sans doute ; tenter d’assumer un passé resté pour elle honteux et encore inavouable à ses enfants ; finir de se restaurer en partageant désormais son histoire auprès d’adolescents qui pourraient s’y reconnaître.

Fatima, chronique d'une reconstruction, projet d'Isabelle Coutant et de Marie Maffre ; dessins Damien Roudeau.

L’institution psychiatrique : lieu de contrainte et de socialisation

Au-delà de sa dimension contraignante, l’institution psychiatrique est donc, comme toute institution, un lieu de socialisation. S’y enseignent un type de rapport à soi, et un mode de gestion des émotions qui soit plus compatible avec les normes sociales dominantes. Certains adolescents expliquent ainsi qu’ils ont « appris à s’écarter pour se calmer », à parler au lieu de donner des coups de poing dans les murs, à demander à sortir d’un cours au lieu de s’énerver. Pour les plus démunis, en particulier lorsqu’ils ne disposent pas d’un soutien familial solide, l’hôpital peut même finir par représenter « une seconde famille », un refuge, ce qui en dit long sur leurs conditions de vie à l’extérieur. Une fois sortis, ils demandent parfois à y revenir, plaçant les psychiatres face à un dilemme : faut-il répondre à leur demande, au risque de les chroniciser ? La psychiatrie peut-elle « faire asile » sans redevenir l’asile honni dont elle a cherché à se démarquer au cours du XXe siècle ?

Insister sur la dimension socialisatrice de l’institution psychiatrique contemporaine, et sur la manière dont le pouvoir psychiatrique se co-construit, y compris avec les patients, ne doit toutefois pas nous amener à opposer un passé disciplinaire à un présent qui ne le serait pas. D’une part parce que la « domestication des dominés » par l’État a toujours été traversée autant par la philanthropie que par la discipline13 . D’autre part parce que dans les formes d’intervention contemporaine il est toujours question de discipline même si elle s’exerce autrement : elle se parle et fait parler, parce qu’elle est entourée de prescriptions éthiques et d’une certaine conception de la personne humaine, au confluent de préoccupations morales et d’injonctions néolibérales, ce qui brouille un peu les cartes.

L’évolution des rapports de force entre disciplines dans le champ de la santé mentale, du fait des progrès de l’imagerie cérébrale et de l’essor des sciences cognitives venues en partie détrôner la psychanalyse, nourrit cependant des inquiétudes quant à la possibilité de perpétuer des pratiques thérapeutiques soucieuses de « l’alliance » et valorisant la parole dans le soin. En ce qui concerne les « troubles des conduites », cela s’est notamment exprimé à travers une pétition – « pas de zéro de conduite » – en réaction à un rapport de l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale), publié en 2005, et qui préconisait un repérage précoce des enfants « à risque »14 . Ces troubles étant considérés comme facteur de risque de délinquance, les auteurs du rapport, avançant une multiplicité de causes – à la fois sociales, familiales, neurobiologiques et génétiques –, proposaient d’intervenir dans les familles dès les 3 ans de l’enfant, via de la guidance parentale, et un traitement pharmacologique en seconde intention. Dans la pétition qui s’est élevée contre ce rapport, les signataires – plus proches du pôle de la psychanalyse – ont dénoncé le risque d’une stigmatisation précoce, et d’une médicalisation excessive de questions sociales. Dans un contexte de crispation sécuritaire, ils se sont inquiétés de la possible mise en œuvre de mesures de « dressage », puis, si elles échouent, de « camisole chimique »15 .

Par ailleurs, comment continuer à « travailler l’alliance » avec familles et adolescents si la pénurie de personnels s’accentue ? Dans une tribune publiée par Libération le 29 mars 2018, intitulée « La pédopsychiatrie ne veut pas mourir ! », les pédopsychiatres Bernard Golse et Marie-Rose Moro alertent sur les perspectives de la pédopsychiatrie du fait du manque de moyens et de personnel. Ils notent qu’en dix ans, alors même que l’activité a fortement augmenté, le nombre de pédopsychiatres a diminué de moitié ; la grande majorité ayant plus de 55 ans, cette situation risque de s’aggraver si rien n’est mis en place pour y remédier16 .

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1

Robert Castel, Jean-François Le Cerf , “Le phénomène ‘psy’ et la société française”, Le Débat, 1980, n°1, p. 32-45, n° 2, p. 39-47.

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2

Nikolas Rose, Governing the Soul. The Shaping of the Private Self (Preface to the second edition), Londres, Free Association Books, 1999.

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3

Nikolas Rose, Governing the Soul. The Shaping of the Private Self (préface à la seconde édition), Londres, Free Association Books, 1999, p. VII-XXVI.

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4

Lorna Rhodes, Emptying Beds, Berkeley, University of California Press, 1995, p. 6.

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5

Lorna Rhodes, Emptying Beds, Berkeley, University of California Press, 1995, p. 4. Ronald David Laing, l'un des concepteurs de l'antipsychiatrie, contestait l'utilité et le bienfondé de la psychiatrie sous des formes institutionnelles.

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6

Lorna Rhodes, Emptying Beds, Berkeley, University of California Press, 1995, p. 3.

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6

For more on the later development of the sociology of health in France, see Claudine Herzlich and Janine Pierret, “Au croisement de plusieurs mondes : la constitution de la sociologie de la santé en France (1950-1985)”, Revue française de sociologie, 51-1, 2010, p. 121-148; and for more specifically on the area of mental health, see François Sicot, “La maladie mentale, quel objet pour le sociologue ?”, Déviance et Société, 2006/2, vol. 30, p. 203-232.

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7

Although the issue of the medicalization of delinquency is an old one (see especially P. Conrad, “The discovery of hyperkinesis: Notes on the medicalization of deviant behavior”, Social problems, 23, 1975, p. 12-21), it has a particular urgency in France today. For more, see Didier Fassin, Des maux indicibles. Sociologie des lieux d’écoute, Paris, La Découverte, 2004 ; François Sicot, “La psychologisation rampante de la question sociale”, in Stéphane Beaud, Joseph Confavreux, Jade Lindgaard (dir.), La France invisible, Paris, La Découverte, 2006, p. 618-631.

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8

Isabelle Coutant, Troubles en psychiatrie. Enquête dans une unité pour adolescents, Paris, La Dispute, 2012 ; Isabelle Coutant “The psychiatric treatment of ‘behavioural problems’ in adolescence : between coercion and socialisation”, Anthropology & Medicine, vol. 23, 2016, p. 259-274.

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9

Institutional psychiatry emerged between the two world wars, from critiques of the “asylum” form. Fuelled by psychoanalysis and experiments conducted on patients during World War II, it developed in France in the 1960s, informing policies in the sector. Although this current of thought believes in the potential virtues of in-patient care (unlike anti-psychiatry), it nonetheless denounces the attendant risks of regression and becoming chronically dependent on it. Alongside treatment by medication, speech therapies are held in particular esteem (considering the patient as a “subject”), as is the idea that the whole professional team, including the “support staff”, plays a therapeutic role.

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10

Isabelle Astier, Les Nouvelles règles du social, Paris, PUF, 2007.

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Isabelle Coutant, Délit de jeunesse. La justice face aux quartiers, Paris, La découverte, 2005.

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This is the term that Muriel Darmon suggests when speaking of anorexics: Murielle Darmon, “The Fifth Element: Social Class and the Sociology of Anorexia”, Sociology 43-4, 2009, p. 717–33; Muriel Darmon, Becoming Anorexic: A Sociological Study (Translated by Lucy Garnier), Oxford and New York, Routledge, 2017 (2003).

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Among the work using the notion of “self-cultivation” in this way, see especially Saba Mahmood, Politics of Piety : The Islamic Revival and the Feminist Subject, Princeton, Princeton University Press, 2005; Tomas Matza, "Moscow’s Echo: Technologies of the Self, Publics and Politics on the Russian Talk Show”, Cultural Anthropology 24 (3), 2009, p. 489-522; Jarrett Zigon ‘HIV Is God’s Blessing’: Rehabilitating Morality in Neoliberal Russia, Berkeley, University of California Press, 2010.

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13

Pierre Bourdieu, Sur l’État, Cours au Collège de France (1989-1992), Paris, Le Seuil, 2012.

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Inserm, Troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent, Les Editions Inserm, Paris, 2005. The authors of the report used the definition of “behavioral problems” from the DSM, the American diagnostic manual. It declares that these problems “are expressed in children and adolescents through a range of behaviors, from flashes of anger and the repeated disobedience of the difficult child to serious attacks like rape, assault and battery, and the delinquent running away. Its main characteristic is attacking the rights of others and social norms”. The repetition and persistence of such behaviors is what leads them to be seen as “problems”. It is said to concern 3-9% of youth aged 13-18.

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Alain Ehrenberg, “Malaise dans l’évaluation de la santé mentale”, Esprit, mai 2006, p. 89-102 ; Brigitte Chamak, “Troubles des conduites”, L’information psychiatrique, vol. 87, 2011/5, p. 383-386.

Politix, Expérience et critique du monde psy, vol. 1, n° 73, 2006.

Robert Castel, Jean-François Le Cerf, « Le phénomène ‘psy’ et la société française », Le Débat, 1980, n°1, p. 32-45, n° 2, p. 39-47.

Peter Conrad, « The discovery of hyperkinesis : notes on the medicalization of deviant behavior », Social problems, n° 23, 1975, p. 12-21.

Isabelle Coutant, Troubles en psychiatrie. Enquête dans une unité pour adolescents, Paris, La Dispute, 2012.

Isabelle Coutant, Jean-Sébastien Eideliman, « The Moral Economy of Contemporary Working-Class Adolescence. Managing Symbolic Capital in a French public ‘Adolescent Centre’ », British Journal of Sociology, n° 64-2, 2013, p. 248-266.

Isabelle Coutant, « The psychiatric treatment of ‘behavioural problems’ in adolescence : between coercion and socialisation », Anthropology & Medicine, vol. 23, 2016, p. 259-274.

Muriel Darmon, Devenir anorexique. Une approche sociologique, Paris, La Découverte, 2003.

Claude-Olivier Doron, « La contribution de Foucault au domaine de la santé mentale », in Isabelle Coutant, Simeng Wang (dir.), Santé mentale et souffrance psychique : un objet pour les sciences sociales, Paris, CNRS-éditions, à paraître.

Benoît Eyraud, Livia Velpry, « Contrainte et consentement en santé mentale », Santé mentale et souffrance psychique : un objet pour les sciences sociales, in Isabelle Coutant, Simeng Wang (dir.), Santé mentale et souffrance psychique : un objet pour les sciences sociales, Paris, CNRS-éditions, à paraître.

Michel Foucault, Le Pouvoir psychiatrique (cours au Collège de France, 1973-1974), Paris, Le Seuil/Gallimard, 2003.

Erving Goffman, Asiles. Etudes sur la condition sociale des malades mentaux, (préface de Robert Castel) [1961], Paris, Éditions de Minuit, 1968.

Rhodes Lorna, Emptying Beds. The Work of an Emergency Psychiatric Unit [1991], Berkeley, Los Angeles, Londres, University of California Press, 1995.

Delphine Moreau, « Après l’asile », Labyrinthe, n° 29, 2008, p. 53-64.

Rose Nikolas, Governing the Soul. The Shaping of the Private Self [1989], Londres, Free Association Books, 1999.

Richard Rechtman, « Souffrances psychiques et évolutions de la psychiatrie », Etudes, n° 415, 2011, p. 329-339.

Livia Velpry, Le Quotidien de la psychiatrie. Sociologie de la maladie mentale, Paris, Armand Colin, 2008.

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